มีหลายครั้งที่คนมาร้องเรียนต่อคปภ. ว่าถูก ประกันสุขภาพ ปฏิเสธ ต่ออายุ กรมธรรม์ ซึ่งก็มีคำถามกันว่า บริษัทประกันทำแบบนี้ได้ด้วยเหรอ ซึ่งก็ต้องตอบว่า “ได้” แต่ไม่ใช่ทุกกรณี ! บริษัทประกันมีหน้าที่ต้องต่อประกันสุขภาพรายปีให้กับผู้ทำประกันโดยอัตโนมัติ แต่จะมีเหตุบางประการที่กฎหมายอนุญาตให้ปฏิเสธได้ด้วย คำถามก็คือสาเหตุอะไรที่บริษัทประกันสามารถปฏิเสธการต่อประกันของคุณได้ มิสเตอร์ คุ้มค่า จะเล่าให้ฟัง
เหตุผลที่ ประกันสุขภาพ ปฏิเสธ ต่ออายุ
ตามปกติกรมธรรม์ประกันภัยจะถูกต่ออายุให้ทันทีโดยอัตโนมัติเมื่อครบปีกรมธรรม์ ผู้ทำประกันมีหน้าที่เพียงจ่ายเบี้ยประกันให้ครบก็พอ แต่สามสิ่งต่อไปนี้คือเหตุผลที่เราจะไม่ได้ต่ออายุประกัน
-
มีหลักฐานว่าผู้เอาประกันไม่แถลงความจริงในคำขอเอาประกัน และเป็นส่วนสำคัญที่ทำให้เอาประกันไม่ได้หรือทำให้ต้องจ่ายเบี้ยสูงขึ้น
-
มีการเรียกร้องผลประโยชน์โดยไม่ได้มีความจำเป็นทางการแพทย์
-
มีการเรียกร้องเงินชดเชยการนอนโรงพยาบาลทุกบริษัทมากเกินรายได้ที่แท้จริง
หากบริษัทประกันผมมูลเหตุทั้งสามข้อนี้หรือข้อใดข้อหนึ่งก็มีเหตุผลเพียงพอที่จะไม่ต่ออายุประกันได้
ประกันไม่ได้ต่ออายุทำอย่างไร
มีทางเลือกอยู่สองทางหากประกันสุขภาพของคุณไม่ได้ต่ออายุ แน่นอนว่าหากคุณถูกระงับการต่ออายุบริษัทประกันย่อมใช้เหตุผลสามข้อข้างต้น และถ้าหากเป็นอย่างนั้นจริง คุณก็คงไม่มีโอกาสแก้ไขอะไรได้ แต่ถ้ามันไม่จริงคุณก็จะมีเวลาได้อธิบาย
-
อุทธรณ์ ถ้าหากคุณรู้สึกว่าเหตุผลที่ถูกระงับการต่ออายุประกันไม่เป็นความจริง และคุณมีหลักฐานที่อธิบายได้ คุณยังมีเวลาได้อุทธรณ์ใน 30 วัน และหากคุณอธิบายได้จริงคุณก็จะได้รับสิทธิ์ต่ออายุประกันคืน
-
ทำประกันใหม่กับบริษัทใหม่ หากเหตุผลที่คุณถูกปฏิเสธการต่ออายุประกันนั้นเป็นความผิดพลาดที่เกิดขึ้นจริง จะด้วยความตั้งใจหรือไม่ตั้งใจก็ได้ คุณก็คงไม่มีสิทธิ์ได้ทำประกันกับบริษัทเดิมอีกแล้ว เพราะประวัติ คุณเสียไปแล้ว แต่คุณก็ยังสามารถทำประกันกับบริษัทใหม่ได้อีก โดยคราวนี้ คุณต้องระวังไม่ให้ความผิดพลาดแบบเดิมเกิดขึ้นอีก
ตามปกติ คปภ.มีข้อห้ามไว้ชัดเจนว่าห้ามบริษัทประกันปฏิเสธการต่ออายุ เว้นแต่จะมีปัญหาเรื่องฉ้อโกงหรือการเคลมมากเกินไป ซึ่งการประกันสุขภาพมีไว้เพื่อดูแลสุขภาพของเรา ดังนั้นถ้าเราบริสุทธิ์ใจไม่ได้หวังที่จะฉ้อโกงหรือหวังเบิกค่าชดเชยเกินจริง การปฏิเสธต่ออายุประกันก็ไม่มีวันเกิดขึ้นแน่นอน
@mrkumka
